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PULL QUOTE: “Podríamos expandir Medicaid y aprovechar alrededor de $2 a $2.5 billones de dólares que no han ingresado al Estado. Esa cantidad hubiera pagado los salarios de más personas en los consultorios médicos y una variedad de cosas a las que se aplicarían impuestos y que brindarían más ingresos.”
Un accidente o una enfermedad puede ser algo catastrófico, no solamente en el plano médico sino en el financiero.
Las familias llegaron a casi perderlo todo por una bancarrota médica cuando las compañías de seguros médicos rechazaron a las personas con condiciones preexistentes y limitaron sus pólizas con límite de por vida.
Los gastos no cubiertos contribuyeron a que los gastos en cuidados médicos aumentaran considerablemente triplicándose durante los últimos 20 años, ello de acuerdo con el Reporte Nacional Sobre Gastos en Salud. En el 2015 el Gobierno Federal era el más grande pagador de cuidados a la salud al cubrir el 37% del costo total a través de sus programas Medicaid y Medicare.
La curva estaba comenzando a doblarse.
De acuerdo con la Kaiser Family Foundation, los costos sobre seguros médicos incrementaron en un 63% del 2002 al 2006 y un 31% del 2006 al 2011. Ese número se redujo en un 20% del 2011 al 2016.
Parte de la razón fue el Affordable Care Act (ACA – Ley de Cuidado de Salud Asequible) y el cambio considerable sobre cómo eran ofrecidos los cuidados médicos. A través de una serie de incrementos en impuestos que enfocaban en quienes tenían ingresos altos, la ACA podía brindar fondos para experimentos en innovación mientras subsidiaba el costo de integrar a casi 30 millones de estadounidenses al sistema de seguros médicos.
Con el final de Obamacare como tema principal a nivel nacional, The Reader habló con los grandes sectores interesados sobre el tema en cuanto a la vida antes y potencialmente después del ACA.
Según comenta la Kaiser Family Foundation, no es solamente sobre los $2 billones de dólares en ingresos federales en Nebraska para cobertura médica o los 275,000 habitantes de Nebraska con condiciones médicas preexistentes a quienes les podría set negada la cobertura por seguro médico. Tampoco es sobre los alrededor de
165,000 habitantes de Nebraska que perderían su cobertura médica, un aumento, según el Economic Policy Institute, del 111% en personas sin cobertura médica, lo cual llevaría a una pérdida de casi 3,000 empleos y de $400 millones de dólares en subsidio federal a la salud.
También es sobre la forma en que nos cuidamos los unos a los otros.
Calidad sobre cantidad de cuidados a la salud
El que los EE.UU. trate el cuidado a la salud como una mercancía ayuda a explicar sus altos costos de cobertura y entrega de servicio. Los proveedores y las aseguradoras, caracterizados por una falta histórica de incentivos para bajar los precios, son quienes establecen los términos para los consumidores. Los impactos por los subsidios que ayudan a los consumidores de bajos ingresos que no pueden pagar de su bolsillo son pasados a otros consumidores. Pero poder costear el cuidado y la cobertura es una carga incluso para la clase media.
Entre los costos y las brechas de cobertura, los EE.UU. lentamente se mueven de un sistema de volumen a un sistema basado en el valor como parte de una reforma en cuidados a la salud que ya es necesario. La ACA fue aprobada en el 2010 después de un gran debate entre ambos partidos. La aplicación por completo de la misma comenzó en el 2014.
Daniel DeBehnke, CEO de Nebraska Medicina, dijo: “El punto final que permitió que la ACA siguiera adelante fue en realidad el crecimiento insostenible de los costos de los cuidados a la salud en nuestro país.”
El cálculo de las personas que no pueden costear el cuidado se traduce en repercusiones en la vida real. Las enfermedades crónicas no tratadas empeoran sin un tratamiento. Los diagnósticos iniciales no se llevan a cabo al no realizarse exámenes médicos físicos anuales o revisiones de bienestar.
Con el apoyo del Presidente Barack Obama, quien prometió esta reforma durante su campaña, la ACA estableció protecciones para los consumidores y medidas por las cuales los proveedores son responsables de brindar un valor.
Jeff Francis, CFO de Nebraska Methodist Health System, mencionó que organizaciones como la suya tienen “contratos y dineros en riesgo por cumplir con ciertos objetos de calidad, no solamente con Medicare sino también con algunos de nuestros aseguradores comerciales, dentro de unos cinco a diez años desde ahora”, agregando que “probablemente tendremos un mayor riesgo financiero desde un punto de vista en cuanto a la calidad y al resultado. La reciente legislación federal cambió la forma en que a los médicos se les paga por los CMS (Centros para Servicios de Medicare y Medicaid). A partir del 2019, recibirán ciertas penalizaciones en base a si están o no cumpliendo con ciertos parámetros de calidad”.
Él comento que el contar con medidas de castigo funciona.
Un nuevo estándar en el cuidado de salud en los EE.UU.
Algunos aspectos de Obamacare, tales como el mandato individual y los intercambios en salud pública, cuentan con sus detractores. Las demandas a nivel federal en su contra han fallado. Pero su supervivencia intacta se encuentra hoy en riesgo. El Presidente Donald Trump es un gran crítico y, junto con el Congreso que se encuentra bajo el control de los Republicanos, se ha comprometido a eliminar y reemplazar el programa, aunque eso está probando ser muy difícil en la práctica en comparación con dicha retórica. El 16 de febrero los líderes del GOP compartieron un plan de reemplazo con créditos fiscales por la compra de cobertura médica e incentivos por abrir cuentas de ahorros para cuidados de la salud, pero no se ofrecieron detalles sobre los fondos para el plan o sobre la proyección de su impacto sobre quienes cuentan o no con un seguro médico.
DeBehnke comenta: “Yo no creo que quede duda sobre cómo, sin importar las tendencias políticas de cada quien, existen componentes de la ACA que requieren de cambios. Incluso los Demócratas te dirán que no era perfecta, pero nadie dijo que lo sería. Se entendía que habría necesidad de algunos cambios al irse dando las cosas.”
Existe un amplio consenso sobre los beneficios acumulados de la ACA. Los nuevos subsidios permitieron que millones de personas en todo el país y que decenas de miles de personas en Nebraska pudieran obtener un seguro médico, logrando así en algunos casos obtener el cuidado que habían evitado o retrasado. Las aseguradoras no pueden negar la cobertura por condiciones preexistentes o cancelar la cobertura cuando alguien se enferma. Los planes deben cubrir el cuidado esencial y las visitad de bienestar. Los jóvenes adultos pueden permanecer en el seguro médico de sus padres hasta los 26 años de edad.
Francis comentó: “Mucho se ha logrado con esto. Nos estamos enfocando en el bienestar, tenemos menos personas sin seguro médico, estamos teniendo mejores resultados con los pacientes. Creo que hay una gran satisfacción entre las personas por estos resultados. Pienso que solamente hay un desacuerdo sobre cómo está ocurriendo o se está llevando a cabo.”
“Es increíble la diferencia que ha significado al establecer estándares mínimos para los seguros médicos,” dijo Kristine McVea, Oficial Médico en Jefe para One World Community Health. “Cuestiones tales como la vacunación de los niños o las mamografías están cubiertos.”
Desde la adopción de la ACA, el número de personas entre 18 y 24 años de edad en Nebraska sin seguro médico disminuyó de un 25.5% en el 2009 a un 12.4% en el 2015, esto según cifras del reporte Kids Count in Nebraska.
McVea continúa: “En One World las personas reciben ayuda para registrarse con un seguro médico. Los asesores les guían a través del mercado. Las personas se están convirtiendo en mejores compradores. El conocimiento sobre los cuidados a la salud ha mejorado como resultado del proceso. Por primera vez se pueden comparar ‘manzanas con manzanas’ en cuanto a lo que cada plan ofrece. Eso ha sido algo fenomenal para los clientes”.
No todos están incluidos
Las disparidades en los cuidados de la salud todavía existen. Según estadísticas de The Landscape, un proyecto de la Omaha Community Foundation, en Omaha el 24% de los adultos viviendo por debajo de la línea de pobreza no cuentan con cobertura por cuidados a la salud, mientras que el 3% de los adultos con ingresos de nivel medio a alto no cuentan con seguro médico. Alrededor del 36% de los latinos adultos, 15% de los adultos afroamericanos y 5% de los adultos caucásicos en el área metropolitana no cuentan con cobertura médica.
McVea nos dice: “Los más pobres de los pobres no son elegibles para el mercado pues esa parte del ACA los dejó a un lado pensando que los Estados les darían cobertura a través de Medicaid. Pero en Nebraska se decidió no expandir Medicaid por lo que hay una brecha de personas que no tienen cobertura. Y después tenemos a otro grupo que obtiene asistencia a través del mercado pero quienes, considerando las presiones económicas bajo la que se encuentran, incluso con la asistencia queda fuera de su alcance poder obtener buena cobertura.”
El reporte Kids Count encontró que un 64 por ciento de los niños en Nebraska de quienes no cuentan con cobertura médica son de escasos recursos. Probablemente son elegibles pero no están registrados en Medicaid o en el programa Children’s Health Insurance program (CHIP).
Rowen Zetterman, anterior presidente de la Nebraska Medical Association, dijo: “En Nebraska tenemos entre 60,000 a 90,000 personas sin seguro médico que serían elegibles para la expansión de Medicaid. Encontramos que el más alto porcentaje de tasas de personas sin seguro médico se aprecia en condados rurales. Todavía tenemos 20 millones de personas en el país sin cobertura médica. Algunas personas pueden tener cobertura médica pero dicha cobertura es demasiado baja como para poder tratar sus diversas enfermedades. Idealmente todos deberían de poder establecer una propuesta de cuidados a la salud con su médico, enfermera o asistente médico para tener acceso al cuidado cuando lo necesiten.”
Y también encontramos los fondos federales DHS para financiar la expansión de Medicaid que el estado no recibe debido a que la legislatura votó en contra de la expansión. El Gobernador Pete Ricketts también se opone. Los pagos desproporcionados Share Hospital son subsidios pagados por el gobierno federal a los hospitales que brindan sus servicios a un alto porcentaje de pacientes sin seguro médico. Los hospitales de Nebraska deducen los costos de los cuidados no compensados sin obtener un reembolso por ello.
Zetterman dijo: “Podríamos expandir Medicaid y aprovechar alrededor de $2 a $2.5 billones de dólares que no han ingresado al Estado. Esa cantidad hubiera pagado los salarios de más personas en los consultorios médicos y una variedad de cosas a las que se aplicarían impuestos y que brindarían más ingresos”.
DeBehnke, de Nebraska Medicine, mencionó: “Al ser un grande sistema de salud en hospitales que acepta a todas las personas que llegan, parte de nuestro negocio recae en Medicaid. Nos iría mejor en un Estado con Medicaid expandido. Nos gustaría ver más cobertura para la clase pobre trabajadora. Eso es lo que es la expansión de Medicaid: brindar cobertura a la clase pobre trabajadora. Quienes no califican en este momento calificarían para ello bajo una expansión.”
Las subvenciones federales propuestas para las comunidades podrían expandir la cobertura. DeBehnke advirtió: “Tenemos que estar seguros de que existe un buen control sobre cómo se usan esos dólares y que sí se apliquen a cobertura para cuidados a la salud. Expandir la cobertura a todas las personas es la verdadera clave”.
El Senador Estatal Adam Morfield por Nebraska es el patrocinador de la LB 441 la cual podría expandir Medicaid en Nebraska. La propuesta de Ley tuvo programada una audiencia con el Comité de Salud y Servicios Humanos el 8 de marzo.
La brecha entre el cuidado, la cobertura y el ingreso puede ser más amplia de lo que se pensaba. El reporte Kids Count encontró que un estimado de alrededor del 18.5% de las personas en Nebraska se encuentran a una emergencia de distancia para encontrarse en una crisis financiera.
El cuidado preventivo representa un ahorro a largo plazo
Contar con cobertura cuando la necesita es un alivio. Un seguro médico además motiva a las perdonas a que se realicen revisiones que pueden servir para encontrar un problema antes de que se convierta en una crisis.
“Una mujer que tenía tiempo con algunos síntomas no tenía cobertura médica y ella esperó antes de buscar cuidado,” menciona McVea. “Para cuando vino con nosotros para un diagnóstico ella ya contaba con un cáncer de colon en una etapa muy avanzada. Ella ha pasado por una terapia de quimioterapia y una cirugía y ahora vive con una colostomía. Eso no tenía por qué haber pasado. Vemos casos como esos todos los días: personas que dejan que su diabetes y otras cuestiones lleguen a un punto en el que llegan a sufrir de enfermedad de arteria coronaria y eso no es reversible. Estamos tratando de ponerlos de vuelta en el camino de la salud mediante tratamiento pero han perdido la oportunidad de mantener una alta calidad.
Zetterman dijo “Hay datos que muestran que los pacientes con cáncer que no cuentan con seguro médico tienden a llegar con una enfermedad más avanzada al momento del descubrimiento inicial pues llegan muy tarde buscando cuidado.”
Esa necesidad reprimida es expresada más a menudo, dijo McVea, pues “las personas tienen seguro médico por primera vez o por primera vez en un largo tiempo.”
Continúa comentando: “Hemos visto cómo llegan muchas personas como pacientes nuevos diciendo ‘Sé que debería haber venido hace tiempo y que lo he postergado’. Muchas personas son de mediana edad. Han estado ignorando enfermedades de salud crónicas o los exámenes de revisión u otras cosas por años. Vemos a personas que llegan con diabetes o con alta presión arterial que está fuera de control y después de tres meses logramos llevarlos a un punto en el que todo está bajo control, se están sintiendo mejor, tienen más energía y se sienten bien sobre su salud. Les hemos dado consejos sobre su dieta y ejercicio y sobre cómo mantenerse saludables.”
Más resultados positivos son apreciados en todo el espectro de los cuidados a la salud.
“Yo diría que en general el paciente promedio está teniendo una mejor experiencia y un mejor resultados ahora en comparación con hace cinco años”, dijo Jeff Francis de Nebraska Methodist.
Andrea Skollon, CEO de One World, dijo: “Hemos podido llegar con nuestros servicios a personas que viven con un ingreso limitado por lo que hemos podido aumentar el número de pacientes a los que brindamos nuestros cuidados además de los tipos de servicios y nuestras ubicaciones.” One World abrió dos nuevas sucursales con la ayuda del dinero generado por la ACA. “Al abrir nuevas clínicas hemos apreciado que el número de personas que jamás habían asistido o que habían pospuesto ser atendidas y que tienen enfermedades médicas complejas y en ocasiones problemas de salud mental y eso es más costoso. Nosotros crecimos de alrededor de un nueve o diez por ciento de pacientes con seguro médico a alrededor de un 15 por ciento. Para los pacientes con seguros médicos nuevos esto significó algo de paz mental.”
Menos personas con seguros y costos más altos
Ella y sus iguales en otros centros de salud comunitarios prefieren una cobertura más costeable para aumentar el número de personas que cuentan con seguro médico.
Zetterman dijo que las altas primas y copagos presentan obstáculos que serían menores si todos obtuvieran cobertura. “La carga financiera del paciente individual y de la familia para el cuidado de salud en este momento es muy alta.”
DeBehnke comenta: “Gran parte de la carga de estas primas en cuanto a los altos deducibles y otras cosas han sido pasadas a las familia. Tiene que existir cierto grado de subsidio si es que queremos que esto funcione. Sin importar cuál sea nuestra opinión sobre todo esto, la carga financiera sobre cada paciente y sobre las familias ahora es de demasiado alta.”
Para los pobres, la última opción de cuidado continúa siendo la sala de emergencias. “Si usted no tiene seguro médico el único lugar al que puede ir en este país es a la sala de emergencias de un hospital pues las leyes dicen que nadie puede ser rechazado ahí,” dijo Zetterman. “Como consecuencia de ello las personas que no tienen seguro médico hacen uso de la sala de emergencias pues les garantiza que recibirán cuidado, por lo menos durante ese momento. La sala de emergencias es el lugar más caro al cual ir por cosas que de otra forma serían atendidas en un consultorio médico.”
Zetterman dijo que la forma en que los EE.UU. están manejando su contrato social y su red de seguridad significa que “pasamos el costo en el ambiente de cuidados a la salud para pagar por las cosas. En Nebraska”, continúa diciendo, “en donde no expandimos Medicaid pasamos el costo de los seguros médicos y los proveedores médicos privados a las personas que tienen seguro médico privado. Ellos ayudan a pagar por quienes no tienen seguro médico o por quienes tienen un seguro que no es suficiente. Hemos estimado que es una cantidad por encima del billón de dólares. Nosotros no podemos controlar los costos de forma confiable hasta que todas las personas estén en el sistema con algún tipo de beneficio de cuidados a la salud. Eso puede incluir todos los programas federales y estatales actuales además de los seguros comerciales disponibles. Una vez que ya no pasemos los costos para pagar por los cuidados a la salud entonces podremos poder enfocarnos en qué estamos gastando nuestro dinero y por qué lo estamos gastando en esas áreas. Será entonces que tendremos una oportunidad de controlar el crecimiento de los costos en cuidados a la salud.”
Skolkin comenta: “Tener a tantas personas involucradas en el proceso incrementa el costo. Hay muchas ineficiencias en el sistema, en particular en cuanto a cobros y credencialización, que podrían ser más sencillos. Eso ahorraría muchos recursos.”
DeBehnke habla: “Como industria de cuidados a la salud, no nos hemos involucrado al grado que necesitamos para en verdad reducir el costo general del cuidado pues, francamente, desde un punto de vista netamente financiero, no está en nuestro mejor interés. Los sistemas de salud, los proveedores y otras organizaciones tienen que apoyar esta idea de brindar valor, de disminuir el costo general del cuidado mientras se mejoran los resultados de los pacientes. Eso tiene que trabajar de forma paralela con los niveles legislativo y de subsidio en un nivel federal.”
Comentó que hasta que no haya más entradas de los “jóvenes invencibles”, personas de alrededor de veinte años de edad con buena salud, para mover el impacto o balancear el riesgo y por lo tanto reducir los pagos, los costos serán un problema.
“Ciertamente el precio necesita ser atractivo para que estas personas amplíen el grupo de tipos de personas con cobertura médica. Y francamente los beneficios asociados con los productos en el intercambio necesitan ser atractivos para que esas personas se sientan cómodas y en verdad deseen contar con cobertura. Las personas para las cuales es menos probable ir al mercado y comprar planes de seguros médicos individuales son exactamente el tipo de personas que queremos que lo hagan para ampliar el grupo de personas con cobertura médica. Las personas sanas que no usan demasiado los cuidados a la salud ayudan a reducir el impacto financiero.”
Repeler sin un reemplazo es un desorden. ¿Por qué no reparar?
La ACA significó algunos ajustes por parte de las partes interesadas en los cuidados a la salud. Quienes se oponen se han resistido desde un inicio y continúan haciéndolo. A principios de enero el Senado con mayoría republicana comenzó a revisar la ACA y logró reunir suficientes votos para repelerla a través de un proceso legislativo de reconciliación presupuestaria.
“Desafortunadamente el Presidente Trump se ha enfocado en lo que va a eliminar sin tener un plan listo”, dijo Kristine McVea. “Yo considero que eso ha sido dañino. Hay mucho miedo e incertidumbre entre nuestros pacientes. Estas son personas que batallaron sin seguro médico y que por fin tuvieron la oportunidad de cuidar de su salud ahora tienen miedo de la posibilidad de que eso les sea arrebatado. Escuchamos esto todos los días de las personas que entran al mercado y que se acercan a nosotros por sus cuidados. Yo creo que estas declaraciones caprichosas de la administración han ocasionado esto.”
Hace poco la mención de una repeler por completo ha dado pauta a un cambio o modificación a lo que había logrado la ACA y la dificultad de desmantelarla al no existir un reemplazo listo para implementar. El impacto político de retirar o debilitar la protección a las personas que han llegado a confiar en ello sería muy severo.
“Una vez que los líderes comiencen a revisar todo y se den cuenta de lo que significaría repeler por completo y tratar de reemplazarla se darán cuenta de que no es tan simple y que la cobertura y la salud de millones de persona estaría en riesgo”, dijo James Goddard, un abogado con el grupo de defensa Nebraska Appleseed. “Así que las cosas se están deteniendo un poco al reconocer que es necesario tener más cuidado, lo cual es muy cierto. Yo considero que el cambio en la forma en que se está discutiendo es un reflejo de la realidad de que esto es algo tan dramático sobre lo que estamos discutiendo alterar y necesitan hacerlo de forma correcta. Gran parte de la ACA es un bloque y una cosa se apoya en la otra y si comenzamos a retirar piezas existe el potencial de que todo se caiga.”
Zetterman dijo que él y sus compañeros médicos favorecen se lleve a cabo un enfoque cuidadoso. “La mayoría de nosotros consideramos que la ACA debe ser mantenida y mejorada. El peligro de retirarla y reemplazarla con algo más es grande pues ahora está en muchos lugares diferentes.”
Molly McCleery, abogada de Nebraska Appleseed, dijo que de ser repelida la ACA en su totalidad, ello afectaría a muchos. “Las proyecciones iniciales de la Oficina de Presupuesto del Congreso muestran que 18 millones de personas perderían la cobertura y que en años posteriores 32 millones perderían su cobertura, tanto pública como privada. El estudio del Urban Institute sobre el impacto Estado por Estado encontró que más de 200,000 personas en Nebraska con enfermedades preexistentes se verían afectadas si esa protección al consumidor esretirada.”
Jeff Francis dio: “La nueva palabra con ‘r’ que estoy escuchando es reparación. El consenso parece ser mantener lo que es popular y que está funcionado y cambiar lo que no.”
NOTA DEL EDITOR: LA INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE EL REEMPLAZO PROPUESTO POR EL GOP NO HABÍA SIDO CONOCIDA AL MOMENTO DE LLEVAR ESTE ARTÍCULO A LA IMPRENTA.
Daniel DeBehnke dijo sobre la situación actual: “Yo pienso que es extremadamente confuso pues es complicado. Es como un globo que si es picado en una área en ocasiones crece y se hincha un poco en otra área. Yo creo que las personas están frustradas y tienen razón en estarlo pues pagan bastante por los cuidados a la salud. No es simplemente ‘yo pago mucho por los cuidados a la salud, la ACA es mala y hay que eliminarla’. Existen muchas capas de complejidad. Puede que no nos guate por completo cómo están las cosas o cómo se manejan algunos componentes. Puede que no estemos de acuerdo por completo con algunas de las tácticas, pero al final del día se brinda cobertura a las personas. Yo no creo que nadie desea regresar todo a como era antes. Simplemente tenemos que encontrar cómo reducir de forma incremental la carga financiera mientras se mantiene la meta real: que más personas tengan cobertura y poder brindar valor por el dinero que se está gastando.”
Él dijo que el mejor curso de acción para los proveedores ahora es “brindar el mejor cuidado posible a los pacientes y disminuir el uso y duplicación innecesaria de los servicios”, agregando además que esto “es lo que todos desean.”
Arreglar el Mercado
Mientras tanto, del lado de las aseguradoras, algunos proveedores han dejado el lado de la salud pública después de incurrir en grandes pérdidas. Blue Cross Blue Shield, la más grande aseguradora en este Estado, optó por salir del volátil mercado.
“Desde que comenzamos a vender en el mercado de la ACA hemos perdido aproximadamente $140 millones de dólares”, dijo Steven Grandfield, su Vicepresidente Ejecutivo. “Tenemos una responsabilidad hacia todos nuestros miembros de permanecer estables y seguros y dicha responsabilidad estaba en riesgo si continuábamos con pérdidas. El mercado público es inestable por lo que los costos han aumentado mientras disminuye la competencia y las opciones a elegir por parte de los consumidores. Mientras más altas sean las primas, más probable es que las personas, en especial las que gozan de buena salud, dejen su cobertura. Eso quiere decir que la mayoría de las permanecen en los planes ACA están enfermas y con reclamos incrementalmente más alto lo cual hace que suban aún más las primas.”
Él citó casos en las que las personas abusan del sistema al comprar planes cuando necesitan de cuidado para después dejarlos ya que no los necesitan.
Grandfield dijo que Blue Cross apoya una mejora debidamente modulada de la ACA.
“Es importante establecer una transición sin problemas. Nos gustaría ver una autoridad regulatoria sobre seguros médicos que sea regresada a los Estados, incluyendo una revisión de las cuotas y un diseño de los beneficios, además de que se cierren las lagunas legales que llevan a costos más altos para el consumidor.”
Él tiene además una larga lista con otros cambios que desea ver.
Los líderes de dos de los más grandes sistemas de proveedores de cuidados a la salud en Nebraska dicen que ellos no han visto ningún impacto por la salida e BCBS pues hay muchas otras aseguradoras y productos en el mercado. Los ejecutivos no se vieron sorprendidos por esa decisión dado lo fluido que es el campo de los cuidados a la salud.
Jeff Francis de Nebraska Methodist dijo: “Hay muchas cosas que no están definidas. Yo creo que toma muchos años dentro del ciclo del seguro antes de poder corregir este tipo de cuestiones sin definir, en especial en la forma que el gobierno federal maneja las licitaciones y establece las tarifas. Es por eso que no se verá mucha locura o cambios en las tarifas dentro de los próximos años pues ahora tenemos varios años de experiencia con esta nueva población y entonces pueden establecer un precio en base a ello.”
Daniel DeBehnke de Nebraska Medicine dijo: “Sin importar lo que suceda en Washington, su los intercambios se mantienen de forma debida habrá algunos cambios y sea en los precios o en el grupo de personas con cobertura que tal vez ayudará a que organizaciones como Blue Cross regresen al negocio.”
Un cuidado de salud de calidad comienza con la colaboración
La colaboración es clave para contener los costos en un sistema de intereses en competencia. Más decisiones sobre los cuidados a la salud en los EE.UU. se están tomando de forma conjunta.
Francis dijo: “Un gran cambio durante los últimos 10 años son las oportunidades para trabajar de forma más colectiva. En el pasado todo habría sido realizado de forma más independiente. Ahora los médicos y los hospitales están trabajando de forma más cercana. Nebraska Methodist es parte de una organización de cuidados a la salud llamada Nebraska Health Network, esto junto con Nebraska Medicine y Fremont Health. Nosotros reconocemos la importancia de aprender sobre las mejores prácticas los unos de los otros para que podamos aplicar eso a hacer que los cuidados a la salud para la comunidad sean mejore y para que los patrones paguen por el seguro de sus empleados.”
Un resultado de eso, dijo, es que “nuestros doctores familiares en Nebraska Medicine y Methodist Physicians Clinic prescriben menos antibióticos”. Con el paso del tiempo, agregó, “encontraremos nuevas áreas para colaborar y poder encontrar enfoques estandarizados para los protocolos que probablemente permitirán mejorar los resultados de nuestros pacientes.”
DeBehnke, quien vino a Omaha de un sistema de salud en Wisconsin, dijo: “Yo veo algo muy positivo en el mercado con la disposición de colaborar al nivel del tercero pagador, en específico Blue Cross. Hay oportunidades reales de comenzar a hablar sobre cómo hacemos todos las cosas juntos en lugar de estar en lados opuestos de la mesa de negociación, teniendo en realidad al paciente y al valor en el centro de esa ecuación. Tenemos la oportunidad de probar en algunas áreas como los modelos de pago alternativo y es bueno poder hacer eso en unión.”
Él continúa comentando: “En un mundo ideal la industria de los cuidados a la salud debería hacerse responsable y rendir cuentas pero eso probablemente no pase en el grado que debería. Existen algunos componentes de la ACA que han fomentado la innovación y este andar hacia el valor. El Center for Medicare Medicaid Innovation (CMMI) apunta hacia modelos de pago único que hacen estas cosas para disminuir el costo total del cuidado.”
Él explica que los pagos en paquete y los pagos alrededor de momentos en que se necesita del cuidado “lleva las cosas lejos del ambiente de una cuota por servicio bajo el cual se nos ha pagado.”
“Una cuota por servicio,” nos dice, “significa que se te paga más por hacer más, por lo que no hay un incentivo por hacer menos. Los nuevos modelos de organización de responsabilidad por el cuidado de salud son algo con lo que debemos tener cuidado pues no deben ser eliminados al buscar el Congreso llevar a cabo cambios sobre la ACA pues esas son de las cosas que están ocasionando que los sistemas de salud pongan atención en la propuesta del valor.”
Nos dice que “la responsabilidad está en los pagadores, siendo el más grande el gobierno federal, para experimentar con modelos de pago alternativos que aumenten el valor. Y los sistemas de salud individuales deben participar en esos modelos innovadores para ayudar a que las cosas se muevan.”
Los interesados se preguntan qué inf luencia tendrá Tom Price, nuevo Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., sobre el cuidado a la salud. Price, un cirujano ortopédico, antes fue miembro del Congreso de Georgia y votó para repeler la ACA en más de una ocasión.
Francis dijo: “Será interesante ver un médico en ese rol y los cambios que vendrán por ello. Hubo cambios cuando el Dr. Don Berwick estaba en CMS y mucho de eso termino en la ACA, incluyendo las medidas positivas que se enfocan en la calidad y en un costo más bajo.”
DeBehnke dijo que sus colegas están ansiosos sobre cómo puede haber cambios drásticos como resultado del plan de reemplazo del GOP, pero él predice una respuesta moderada.
“Yo sigo diciendo que no veremos aquí cambios draconianos. Veremos cambios que probablemente necesitaban llevarse a cabo. Pero si en verdad nos enfocamos en brindar valor a nuestros pacientes, con el valor significando calidad, seguridad y excelencia en el servicio a un costo razonable, ganaremos sin importar lo que pase.”
Como vigilante, James Goddard seguirá desde cerca lo que ocurra y estudiará las mecánicas del plan del GOP. Él pide un proceso minucioso y transparente: “Si hay mejores ideas entonces deben ser presentadas, examinadas y votadas. Existe un amplio acuerdo público sobre cómo no podemos regresar al sistema de salud que teníamos antes y en el que las personas con condiciones preexistentes podrían no obtener cobertura, en el que las personas perdían su cobertura justo cuando más la necesitaban y cuando casi 50 millones de personas en los EE.UU. no tenían cobertura médica.”
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